Santé !

Le PodcAst du BouT du mONde – épisode 20 – 06/09/2019

Musique de fin : «Emergency on planet earth» Jamiroquai– Tous droits réservés

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Image par Geralt de Pixabay

Un des premiers problèmes que doit adresser une société égalitaire, c’est la santé. Et ça tombe bien, le siècle dernier nous a apporté nombre de progrès dans notre compréhension des maladies, des corps et des esprits humains, ainsi que le développement de multiples théories politiques de gestion de la santé publique. Cela n’a pas toujours été une préoccupation aussi centrale en philosophie politique. Néanmoins, la gestion des corps des citoyens, de leurs besoins et de tout ce que cela implique d’infrastructures et d’ajustements de l’espace commun est un point essentiel du contrat social que l’état moderne doit garantir pour assurer la pérennité de son contrôle et de sa légitimité. Du point de vue de la sociologie politique, c’est un élément clé du panoptique. Dès lors, savoir comment l’on traite les malades et les fous dans un pays en dit long sur les valeurs qui le sous-tendent.

Au Maroc, c’est très clair : aux riches, les soins, aux pauvres, les superstitions et à tous, Dieu vous garde, tant même avec de l’argent, se soigner est un jeu de roulette russe... Même si oui, je sais, il y a des médecins très compétents et des infrastructures censément state of the art. En France, jusqu’à peu, le système de santé public hyper performant garantissait une prise en charge optimale de chacun. Mais le temps des états providence est mort et zombifié en des hyperstructures en recherche de productivité, sans plus d’humanité… Tout comme d’ailleurs en Grande-Bretagne et même ici, au Costa Rica, où les hôpitaux publics sont plus que débordés.

Et l’on pourrait croire, à voir les débordements médicaux que l’argent autorise parfois que la santé publique est passée à la trappe des intérêts souverains du libéralisme. Un retour brutal à la loi du plus fort laissant sur le carreau les pauvres n’ayant pas les moyens d’éviter la mortalité infantile et maternelle, les maladies aisément soignables ou même la malbouffe, tandis que les riches peuvent abuser du corps des autres, en prélever les organes ou le sang et toujours se prolonger par des inovations toujours plus extravagantes. Bref, une intolérable disparité d’espérance de vie en fonction de son lieu de naissance, de son milieu social et de sa performance économique. Et c’est globalement vrai.

Mais le Costa Rica, pays assez exceptionnel de part son histoire mais surtout sa Constitution, qui réussit l’exploit d’être humaniste, universaliste et pourtant catholique, libérale en même temps que sociale, libertaire tout en étant protectrice, a développé un système de santé privé permettant en grande partie d’alléger ce problème. Je l’avais déjà écrit dans un post Facebook, mais je le réitère : vous avez de tout, au Costa Rica. Des médecins à l’américaine, généralement diplômés des Etats-Unis, d’ailleurs, qui proposent des menus check-ups à la carte façon hôtel de luxe, pour les très fortunés et les expats – ceux-là sont hors de prix, évidemment. Des médecins pour la classe moyenne s’organisant en cabinet privé à tous les tarifs imaginables, selon leur quartier et leur clientèle habituelle – là, c’est une question de connaissance personnelle, il n’est jamais simple de trouver un bon médecin, let alone sur un marché conccurentiel, et puis des fondations privées. Et c’est à elles que je veux m’intéresser, parce qu’il me semble que ce serait un modèle reproductible ailleurs. Ces fondations sont à but non lucratif, donc elles bénéficient d’une imposition allégée. Mais pour le reste, elles fonctionnent sur le principe de professionnels de santé rassemblant un investissement suffisant pour monter une clinique – ou un réseau de cliniques proposant des tarifs extrêmement modérés, à prix coûtant. Il y a donc un investissement initial à fonds perdus, de la part des fondateurs du réseau ou de la clinique. Mais ensuite, les médecins, personnels de santé et les frais structurels sont payés par les consultations et les actes médicaux pratiqués. De telle sorte que chacun en retire un salaire décent, tout en offrant la médecine la plus à la pointe possible à tous, pour un tarif défiant toute concurence. Ces fondations ne fonctionnent pas sur un principe de subventions ou de dons : elles sont auto-suffisantes et même en constante expansion, malgré des comptes rigoureusement transparents, des tarifs absolument ridicules (genre 20 dollars un nettoyage dentaire, 30 dollars une mammographie, 25 dollars une consultation chez un psy, etc.), sur lesquels se rajoutent encore des campagnes spécifiques en fonction des saisons avec des «promotions» check-up complet pour 70 dollars ou test de vue ou dépistage ceci ou cela à 5 dollars.

Et bien sûr, pour les opérations en urgence, les affections de longue durée comme le cancer, ce genre de choses, le système public reprend la main. Mais tout le quotidien des maladies et des événements de corps que les citoyens traversent est traité par le privé, et chacun y trouve son compte. Les médecins organisés en fondations ont une clientèle constante, attirée par les prix, qui n’hésite donc jamais à se soigner correctement. L’état voit sa charge diminuer considérablement, tout en garantissant des indicateurs de développement humains au top et un contrat social respecté. Les citoyens ont une large offre conccurentielle leur permettant d’espérer non seulement des soins performants mais encore respectueux et dignes, convenant à leur caractère et sans que cela ne devienne une charge handicapante pour le budget familial. Au résultat, le Costa Rica a une espérance de vie de 80 ans en moyenne, avec une région particulièrement connue pour abriter un nombre record de centenaires du fait d’un mode de vie sain, proche de la nature avec beaucoup de fruits et légumes dans l’alimentation quotidienne.

Nous avons là un bon exemple de ce que pourrait être le rôle de régulateur de l’état dans un partenariat public-privé efficace dans la prise en charge de la santé publique. Il investit beaucoup dans la santé, mais délègue ce qui peut l’être au bénéfice de tous. Tout le monde peut trouver les moyens de payer une couronne, lorsqu’elle est à 60 dollars. Mais presque personne ne peut raisonnablement s’offrir trois ans de thérapie contre le cancer. C’est une question de bon sens et d’humanité bien comprise. La loi de l’offre et de la demande ne fonctionne dans un domaine aussi vital que si le consommateur a la garantie de ne pas être pris en otage par un secteur privé qui joue sur le réel et peut donc tout imposer. Il n’est pas décent aujourd’hui que c’est techniquement possible de ne pas soigner tout le monde, dans un pays qui va bien. Alors comment faire pour partager la charge efficacement tout en respectant au mieux l’intégrité des individus consommateurs de santé est effectivement la seule question digne d’être posée dans un pays libéral et progressiste. Je m’étonne que cette idée ne soit pas venue à d’autres qu’ici en Amérique Latine, où le concept, né au Costa Rica, est en développement rapide. Et pour mes amis francophones qui m’écoutez et n’avez pas forcément connaissance de ces réseaux de cliniques ici, cherchez Asembis et Clinicas Sin Fronteras, pour n’en citer que deux très présentes au Costa Rica et offrant des services exceptionnels à tarifs imbattables, dans tous les domaines de la médecine, y compris esthétique, psychologique et bien-être. Je doute qu’il n’y en ai pas dans votre coin.

Reste malgré tout un autre problème, récemment apparu et qu’il faut également adresser au niveau des états comme de la régulation internationale des affaires : les pénuries de médicaments. Elles se multiplient ces dernières années partout et font l’objet d’études parlementaires comme de myriades d’articles, pour une raison très simple. En réalité, le mode de production des entreprises pharmaceutiques a changé, s’est délocalisé et se joue désormais en flux tendu… Sauf que le flux n’est pas si tendu que ça, parce qu’avec la délocalisation, la production met parfois des mois à être effectivement distribuée et que cela provoque énormément de problèmes. De même, les scandales sanitaires se multiplient, au fur et à mesure que la balance entre R&D, marketing et optimisation des coûts struturels de production penche en faveur de normes moins regardantes ou de pays de délocalisation plus arrangeants. Bref, nous avons là un marché à réguler d’urgence, sous l’angle de l’intérêt vital des populations, et il convient dare-dare d’arrêter le far-west, car il est trop coûteux en vies humaines. Le problème, c’est qu'il y faut une régulation internationale ! Et les régulations actuelles ne sont pas effectives sur ces points-là, qu’elles n’adressent que très peu, finalement, se contentant, ce qui est également nécessaire, de gendarmer les prix et la sécurité sanitaire des produits médicamenteux. Mais c’est là une question pour un autre jour, de même que celle de l’éducation des médecins en pays libéral – là aussi, le Costa Rica possède à la fois un réseau universitaire public extraordinaire et une multitude de facultés privées à l’américaine. Mais là encore cela tient à un investissement considérable en argent comme en réflexion dans l’éducation supérieure, un point qui mérite à lui seul une chronique.